Bow-Tie-Analyse erstellen
Ursachen, Ereignis und Folgen visuell verbinden.
Die Bow-Tie-Analyse zeigt ein Risiko als Ganzes: links die Ursachen, in der Mitte das unerwünschte Ereignis, rechts die Folgen — und dazwischen die Barrieren, die den Ablauf unterbrechen. Die Form erklärt sich selbst und eignet sich deshalb auch für Unterweisungen und Managementrunden.
Für wen
Risikoverantwortliche, Fachkräfte für Arbeitssicherheit.
Voraussetzungen
Beschriebenes Risikoszenario
Die Bestandteile
- Zentrales Ereignis — Der Kontrollverlust selbst, etwa „Austritt von Gefahrstoff“ — nicht die Ursache und nicht der Schaden.
- Ursachen — Voneinander unabhängige Wege, die zum Ereignis führen können.
- Präventive Barrieren — Verhindern, dass eine Ursache zum Ereignis führt.
- Folgen — Was nach dem Ereignis eintreten kann, wenn nichts begrenzt wird.
- Mitigierende Barrieren — Begrenzen die Folgen nach Eintritt des Ereignisses.
- Eskalationsfaktoren — Umstände, die eine Barriere schwächen, mit eigenen Gegenmaßnahmen.
Arbeiten auf der Zeichenfläche
- Knoten werden per Ziehen erzeugt und verbunden; die Anordnung folgt automatisch der Bow-Tie-Form.
- Bestehende Gefährdungen lassen sich als Ursache übernehmen und behalten ihre Business-ID.
- Barrieren aus dem Modul „Schutzbarrieren“ zeigen im Diagramm ihren Prüfstatus farblich und mit Symbol.
- Die Darstellung lässt sich als Bild oder PDF exportieren und in den Bericht übernehmen.
Ein häufiger Fehler ist ein zu unscharfes Zentralereignis. Prüfen Sie: Lässt es sich in einem Satz als Moment beschreiben, an dem die Kontrolle verloren geht?
Qualität einer Analyse
- Jede Ursache hat mindestens eine präventive Barriere.
- Jede schwerwiegende Folge hat mindestens eine mitigierende Barriere.
- Keine Barriere trägt allein einen gesamten Pfad.
- Barrieren sind konkret benannt, prüfbar und einer Person zugeordnet.
Schritt für Schritt
- 1
Ereignis setzen
Das unerwünschte Ereignis steht in der Mitte, etwa „Kontrollverlust über Gefahrstoff“.
- 2
Ursachen links ergänzen
Jede Ursache ist ein eigener Knoten; mehrere Ursachen können zum selben Ereignis führen.
- 3
Folgen rechts ergänzen
Beschreiben Sie Auswirkungen auf Menschen, Umwelt, Anlagen und Ruf getrennt.
- 4
Anordnen
Knoten lassen sich frei verschieben; die Ansicht wird gespeichert und ist für alle gleich.
Ergebnis
Eine lesbare Grafik, die Ursache, Ereignis und Folge auf einen Blick zeigt.
Häufige Stolpersteine
- Maßnahmen als Ursache eintragen: Maßnahmen gehören auf die Barrierenebene, nicht in die Ursachenkette.
Häufige Fragen
- Brauchen wir für jede Gefährdung einen Bow-Tie?
- Nein. Er lohnt sich bei hohen Risiken, komplexen Ursachenketten und bei Themen, die kommuniziert werden müssen.
- Ersetzt der Bow-Tie die Bewertung?
- Nein, er ergänzt sie. Die Bewertung bleibt am Szenario, der Bow-Tie erklärt ihre Struktur.